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Información General

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Autorización de Pago

Solicito pago de beneficios autorizados de Medicare/ Medicaid o seguro privado a Atlantic Prosthetic Services, 1142 Shipyard Blvd, Wilmington, NC 28412 para cualquiera de los servicios prestados en el mío. Autorizo a cualquier sostenedor de la información médica acerca de mí, para liberar toda la información necesaria para efectos de facturación. Esta autorización es válida por un año a partir de la fecha de firma. Entiendo que seré responsable por cualquier balance no pagado por los servicios prestados. Estoy de acuerdo será totalmente responsable por todos los cargos incurridos por mí mismo que mi compañía de seguros no pagará por cargos no cubiertos, deducibles, copagos, no permitidos o cualquier otra razón. Si tengo alguna pregunta acerca de esto voy a hablar con alguien en la oficina de facturación.

Por favor, casilla de verificacion y señal para la información proporcionada:

Información de Salud Personal

Entiendo que Atlántico Servicios Protésicos (APS), puede usar o divulgar mi información personal de salud con el fin de llevar a cabo tratamiento, obtener pago, evaluación de la calidad de servicios prestados y cualquier operación administrativa se relaciona con mi tratamiento o pago. Entiendo que la APS no compartirá mi información que no es totalmente necesario para el propósito que fue diseñado. Entiendo que tengo el derecho de limitar cómo mi información de salud personal es utilizada y divulgada para tratamiento, pago y operaciones administrativas si notificar la práctica. Entiendo que tengo el derecho de revocar este consentimiento notificándolo a APS por escrito en cualquier momenta. También entiendo APS tendrá en cuenta las solicitudes de restricción en una base de caso por caso, pero no tiene que estar de acuerdo a las solicitudes de restricción.

Por la presente autorizo el uso y la divulgaci6n de mi informaci6n de salud personal para los fines descritos en este aviso.

ATLANTIC PROSTHETIC SERVICES TIENE PERMISO PARA:

¿Dejar un mensaje detallado en su correo de voz?

Contacto vía:

¿Discutir la condición con su médico? (Lista de todo lo que corresponda)

Consentimiento de Foto

Yo, por la presente otorgo y autorizo a Atlantic Prosthetic Services el derecho de tomar, editar, modificar, copiar, exhibir, publicar, distribuir y hacer uso de todas y cada una de las imágenes o videos tomados de mí para ser utilizados en y/o para materiales promocionales legales, incluyendo, pero no limitado a, boletines informativos, folletos, carteles, brochures, anuncios, cartas de recaudación de fondos, informes anuales, kits de prensa y envíos a periodistas, sitios web, redes sociales y otras comunicaciones impresas y digitales, sin pago o cualquier otra consideración. Esta autorización se extiende a todos los idiomas, medios, formatos y mercados conocidos o desarrollados en el futuro. Esta autorización continuará indefinidamente, a menos que revoque dicha autorización por escrito.

Entiendo y acepto que estos materiales se convertirán en propiedad de Atlantic Prosthetic Services y no serán devueltos.

Por la presente, libero de toda responsabilidad y eximo a Atlantic Prosthetic Services de todas las demandas y causas de acción que yo, mis herederos, representantes, ejecutores, administradores u otras personas puedan presentar en mi nombre o en nombre de mi patrimonio.

Si la persona que firma es menor de la edad legal, entonces esta autorización debe ser firmada por un padre o tutor, de la siguiente manera:

Por la presente certifico que soy el padre o tutor del mencionado anteriormente, y doy mi consentimiento sin reservas para lo anterior en nombre de esta persona.

Acepto la opción 1 pero deseo que el contenido no incluya mi rostro, ni el de mi hijo/a

No consiento a ninguna de las opciones anteriores y deseo ser excluido/a

Consentimiento Para Brindar Tratamiento Médico A Un Menor
(Cuando el padre o tutor no está presente)

Por la presente declaro que soy el padre natural o tutor legal con custodia legal del menor mencionado anteriormente y que estoy autorizado a dar mi consentimiento para recibir atención médica. servicios en nombre del menor. Por la presente autorizo a Atlantic Prosthetic Services y sus asociados, asistentes o personas designadas a examinar y/o tratar a mi hijo. en mi ausencia por la siguiente persona designada.

Individuo(s) Designado(s) Para Dar Consentimiento a Los Servicios Médicos:

Este consentimiento para brindar tratarniento será válido por 1 año o hasta que yo u otro padre/tutor legal autorizado le presentemos a Atlantic Prosthetic Services una revocación por escrito, lo que suceda primero.

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